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從社會辦醫新政的三個關鍵詞談到“行百里者半于九十”

來源:新醫改評論  作者:王秀華  發布時間:2019-07-10   | |

  2019年6月10日,國務院十部委《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》(以下簡稱《意見》)出臺。該文件不僅將對社會辦醫意義的積極評價提到了前所未有的高度,且亮點多多,如同又一縷令人心曠神怡的春風,“吹皺一池春水”,不僅為那些運作社會資本進入醫療領域過程中被“玻璃門”、“彈簧門”所困擾和苦惱的人士帶來了新的希望,而且向全社會釋放了一個令人振奮的信號。

 

  “持續”,“健康”,“規范”。出現在這一文件題目中的這三個關鍵詞,就極抓人眼球!

 

  “持續”,就是繼續沿著既定的方向一直朝前走,不能東搖西擺不能左顧右盼更不能一步三回頭。在吸納社會資本進入醫療領域業已成為坊間和廟堂之高度共識的今天,在有人依然企圖借所謂醫療服務信息“高度不對稱”和醫療衛生事業之所謂“公益性”的特點,來試圖繼續綁架政策、誤導醫改方向的今天,由國家層面向全社會高調釋放社會辦醫要“持續”進行的信號,其重要性自不待言——這是多少次“摸著石頭過河”“摸”出來的,這是走了多少彎路交了多少“學費”換回來的!尤其在某些學者專家仍然堅持“醫療領域是市場完全失靈的領域”的觀點,更試圖以此作為理論基石來扭轉醫改正確方向的當前,這一信號具有激濁揚清的重大意義。

 

  “健康”,從常規意義上來說,其反面大抵是衰弱、虛弱甚至疾病纏身。而衰弱和虛弱,不正是目前許多民營醫療機構的共同癥狀?不僅如此,個別的甚至發展到了疾病纏身甚至藥石難以奏效的地步。究其原因,有些問題是在初級發展階段上難以避免的;有些問題則是源于自身因素,如一些被大面積曝光的民營醫療機構的負面事件,相互之間有著地域和“血脈”的緊密聯系,這就很發人深省了——即使市場經濟也是法制經濟也是道德經濟,在理應對參與者有更高道德規范和法制觀念之要求的醫療領域,怎么能抱著“一鋤頭挖出個金元寶”的心態去“快賺錢“”、“賺快錢”?怎么能允許本質上與謀財害命之行為難以做出區隔的違法甚至犯罪現象發生?但在所有原因中最為重要最值得吸取教訓的,當是監管的弱化甚至缺失!當然,在社會辦醫領域監管工作的弱化或者缺失,有著復雜的原因,不能將板子集中打在某個群體的屁股上,但懶政怠政問題,不作為與偽作為問題,必須面對必須正視必須一步步進行解決。

 

  “規范”,“規范”這個詞,在不同的語境下分別具有名詞和動詞的不同詞性,在上面的文件中,它顯然是作為動詞來使用的。只要對這些年社會辦醫有初步了解者,便可知在當前情況提出“規范”社會辦醫這一要求有多么重要了。盡管在許多地方,由于地方政府將社會辦醫納入健康強國戰略的重要組成部分,使之得到規范有序地發展,為促進醫療衛生事業的發展起到了巨大作用。但在另外一些地方呢?基于追求地方政績而對其拔苗助長者有之;因怠政懶政而疏于監管讓其自生自滅者有之;隨著某些地方主政者的更換而變換地方發展思路,導致其缺乏穩定預期者亦有之。總之,為社會辦醫的健康發展計,時下已經到了非進行規范不可的程度了。那么靠誰來規范?法寶無它,只有源于內生動力的自律與來自多方位多措施的他律。

 

  本文題目中所提及的“行百里者半于九十”的古人遺訓,出自西漢劉向整理編輯的《戰國策·秦策五·謂秦王》:“詩云:‘行百里者半于九十。’此言末路之難也。”據說,《秦策》記載秦國成功實行“遠交近攻”的政策,所面對的六國或被攻破,或被削弱,其天下一統大業看似近在咫尺,于是秦王便斗志逐漸松懈。有人據此告誡秦王:“詩云,‘行百里者半于九十。’此言末路之難也。”秦王由此而警醒而振奮精神,最終完成統一大業。如此一來,“行百里者半于九十”這句話,就成為激勵人們做事時一鼓作氣,以免半途而廢和功敗垂成的名言警句了。

 

  在社會辦醫這件與健康強國戰略息息相關的事情上,因新政迭出特別是今年6月份國務院十部委《意見》出臺而導致的政策的“豐滿”固然令人欣喜萬分,但某些地方現實的“骨干”則同樣不能不令人心生憂慮,且不能不令人由此聯想起古人“行百里者半于九十”的遺訓。要知道無論設計如何科學如何完美如何切合實際的政策,它終歸是靠人來執行來落實的,否則就是一紙空文。就像我們在前進中逢山開路遇水搭橋一樣,搭起的橋也好開出的路也好,畢竟都是供人來前行的,如果人們沒有從這條路上經過,那么無論路和橋建設得多么科學多么堅固多么完美,它就將失去存在價值,終將被淹沒在人跡罕至的雜草與廢墟之中。在社會辦醫的道路上,“卡脖子路”仍在,且走“回頭路”的風險依然沒有完全被排除掉。如“最后一公里”前面的“卡脖子”路無法打通,就會有“虧功一簣,未成丘山”的可能。機會稍縱即逝,許多寶貴的機會失去了也就失去了,是無法從頭來過的。在這種情況下,古人那句“行百里者半于九十”的遺訓,當值得細細品味,即使一時難以收醍醐灌頂之效。

 

  在貌似“最后一公里”處的“卡脖子路段”在哪?

 

  這個話題,前幾天有位做醫改評論的朋友曾通過微信同我交流過。他認為缺乏與公立醫院平等競爭的制度環境、醫生自由執業制度落地緩慢、價格的不當管制等,都是橫在社會辦醫面前的“攔路虎”,他還建議我由此寫點文字。筆者除極贊同他的觀點外,也有些新的想法,不妨在此嘮叨幾句。

 

  第一,首先也是最重要的,是醫生事業編制的改革進展速度不盡如人意,由此導致醫生自由執業這一新的業態缺乏落地土壤、生存與成長環境。

 

  在這種情況下,作為社會辦醫之重中之重的人才引進工作,就被設上一條看似無形卻難以逾越的障礙。巧婦難為無米之炊,靠鋼筋水泥和無論如何先進的醫療設備,都堆砌不出一家能為患者提供優質診療服務的現代醫院,無論它是公辦還是其它什么所有制。談到這個問題,筆者前幾天還無意中從網上看到,時至今日,有地方的縣市級衛生主管部門居然還在為下屬的醫療機構招收工作人員,真真讓人有時光倒錯,不知有今夕何夕之感——讓人家供需雙方直接見面,“自由戀愛”不就結了?“雙向選擇”的口號嘴巴上喊了多少年了?時下不是從上到下都在強調深化“放管服”改革嗎?何必仍然在醫療機構人才引進工作的供需雙方之間硬生生橫插一杠子?況且作為主管部門,在這個問題上有遠比上述之事更重要的事情要做,那就是制定規則和強化監管,何必率性把裁判的哨子揚手一扔,一頭扎進球場里去踢個不亦樂乎?

 

  第二,由于公立醫院擴張趨勢未能完全剎住和政府購買服務工作進展緩慢,使社會辦醫缺乏良好的生態環境。

 

  首先說公立醫院擴張問題。盡管各級主管部門“嚴格控制公立醫院數量和規模”的要求一直不絕于耳,但在有些地方呢?許多公立醫院的擴張采用了“二借”的韜略。哪“二借”?一曰借機或曰借勢:健康強國戰略的出臺,各級政府惠民措施的逐步強化,客觀上都為有的地方通過公立醫院擴張來擦亮政績提供了貌似正當的機會和理由。二曰是借名或曰借殼:借醫聯體還是醫共體之殼不重要,其結構是緊密型還是松散型也不重要,重要的是關起門來自家人一起玩,重要的是“肉爛了在鍋里”——此舉堪稱“梁山遺風”。當人們都欣欣然于“大樹底下好乘涼”的怡人情景中自得其樂時,有多少人能想到,如果“大樹底下無寸草”醫療生態形成并得以固化,將會產生什么樣的結果?對廣大患者乃至全社會來說,將意味著什么?令人頗感欣慰的是,十部委《通知》將控制公立醫院數量與規模與社會辦醫相掛鉤——“嚴格控制公立醫院數量和規模,為社會辦醫留足發展空間。”

 

  再來說政府購買服務問題。這個問題,既是一直以來社會辦醫的“痛點”,更是十部委《通知》的諸多“亮點”之一。長期以來,由于社會辦醫一方面直面公立醫院的擴張壓力,另一方面有些地方政府購買醫療服務的力度和運作方式,都極不利于社會辦醫的發展,這就有意無意地將非公立醫院置于逼仄的發展空間內。而十部委《通知》在“加大政府支持社會辦醫力度”內容中,不僅強調推廣政府購買服務,還進而強調要按照公平競爭擇優的原則,支持向社會辦基層醫療機構購買服務。如果這一政策能夠順利落地,“怪圈”將有望打破,“鬼打墻”將有望被推倒。

 

  第三,某些地方對社會辦醫監管弱化甚至缺位的狀況亟需得到遏制。

 

  將因監管弱化或者缺失造成的不良后果轉嫁到社會辦醫的頭上,這與一直以來有些人將改革不徹底不到位造成的問題歸咎于改革本身同出一轍。

 

  更不幸的是,不僅長期以來所形成的社會心態為社會辦醫籠罩了一層“原罪”的陰影,而且類似“莆田系醫院”等一些民營醫院問題的頻發,在一次次刺疼民眾之敏感神經的同時,也為社會辦醫涂上了一層濃重的黑色背景。

 

  但我們在強調醫療領域“試錯成本”高昂的同時也應看到,個案畢竟是個案,人為放大和渲染具有極端性質的個案,會造成一葉障目不見泰山的負面后果。

 

  談到社會辦醫之監管弱化,總會有人拿“新生事物”來說事。事實上早在1980年,國務院《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》,就將個體行醫行為合法化,用以補充國家和集體所有制醫療機構的不足。特別是自從2009年新一輪醫改以來,從黨中央、國務院到有關部委,所頒發的有關引導支持、鼓勵加快社會辦醫持續健康發展的文件就多達50多個。一年的時間,可以稱作是新生事物,兩年三年甚至四五年,說新生事物也還勉強靠譜,在三、四十年的時間段里,即使一個呱呱墜地的嬰兒,也步入青壯年時期了呢,社會辦醫還可以被數十年不變地稱為新生事物嗎?還有人拿制度供給不足說事,但是不僅在社會改革和轉型時期,即使在正常運轉的社會狀態下,制度供給不足也是一個常態化現象!

 

  社會辦醫的動力源在哪里?從根本上來說,一方面是廣大人民群眾源于提高自己生活質量、生命質量的訴求而釋放出越來越大的醫療保健需求,這種需求被國家決策層所感知、接受、吸納,并通過國家政策層面的發力來產生具有決定性意義的引導和推動作用‘;另一方面是隨著改革開放事業的發展,逐步積累的社會財富在尋找釋放的出口,這就為社會辦醫準備了豐厚的物質條件。

 

  由上面的觀點引申開去,對社會辦醫的監管主體自然是廣大人民群眾,而有關部門則是秉承人民意志和根據自身的相關職能定位來具體實施監管行為的,且自身的監管行為也應納入人民群眾的監管范圍之內。將監管工作制度化、規范化、透明化和科學化,并據此編制疏密有致的立體監管網絡,當是強化監管工作的題中應有之意。

 

  俗話說抓而不緊等于不抓,在落實相關部門責任和制定時間表方面,十部委《意見》給各級主管部門做出了榜樣,在加強監管工作中何不起而效仿?

 

  第四,必須在思想觀念問題上正本清源。

 

  社會辦醫的理論基石,是市場在資源配置中起決定性作用的重大理論觀點。

 

  但從改革開放事業起步到現在,對這一重大理論觀點或明或暗、或強或弱、或硬或軟的挑戰從來沒有止息過。而某些專家借醫療領域信息高度不對稱,而進而推導出在醫療領域市場完全失靈的錯誤觀點,也從來沒有從理論上得到徹底清算。

 

  回想這些年來社會辦醫所走過的路,社會心態經歷了一個由拒斥到基本接受再到現在理性對待的漫長過程,與這種心路歷程相對應,林林總總的政策更是相繼出臺了不少。但這次十部委出臺的《意見》,無論將社會辦醫的作用由原來“補充”的說法改成“重要組成部分和重要力量”的描述也好,無論要求“綜合力量或者專科服務能力較強的社會辦醫可牽頭組建醫聯體,鼓勵適度競爭”也好,無論將“嚴格控制公立醫院數量和規模”和“為社會辦醫留足發展空間”聯系起來也好,無論在增量改革中將社會辦醫置于重要地位也好,都有一條紅線一以貫之地貫穿其中——必須將中國的醫療衛生事業置于市場經濟的大環境之下,必須充分發揮市場在醫療資源配置的決定性作用!

 

  這意味著什么?

 

  這意味著業已走上正確發展道路的醫改和醫療衛生事業將繼續按照既定的頂層設計向前推進;這意味著引領醫改前行的正確思想觀念已然從政策層面得到了固化;這在意味著我們已經在很大程度上對某些干擾醫改的錯誤觀念形成了日漸強大的免疫力,而不論這類錯誤觀念是來自認識問題還是利益驅使。

 

  任何真正的改革都以思想的解放為其先導,擺在我們面前的十部委《意見》,不僅為醫改政策工具箱增添了寶貴的政策工具,也是體現我們醫改認識之新深度和新高度的寶貴思想成果!

 

  “行百里者半于九十”!前賢言猶在耳,身邊雜音仍在,通過正本清源來清除精神垃圾的任務任重而道遠,深化醫改的任務任重而道遠,解放思想的任務任重而道遠!

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