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逼走村醫的四大“狠招”

來源:華夏醫界網  作者:徐毓才  發布時間:2019-08-13   | |

  新醫改提出強基層,然而村衛生室數量卻在持續減少,村醫人數與診療量同步下降,網底破裂的風險越來越大。2017年4月至2018年4月,全國村衛生室機構數減少了5236個。村衛生室數量卻在持續減少,村醫人數與診療量同步下降,統計截止到2017年,中國有近140萬位鄉村醫生,這個數字每年正在不斷下降。

  

      第一招:衛生室整合

 

  既然是新醫改回望,就應當從新醫改方案說起。

  新醫改方案中,關于村衛生室建設,籠統地表述為:加快實施農村衛生服務體系建設與發展規劃,積極推進農村醫療衛生基礎設施和能力建設,政府重點辦好縣級醫院并在每個鄉鎮辦好一所衛生院,采取多種形式支持村衛生室建設,大力改善農村醫療衛生條件,提高醫療衛生服務質量。

  其實早在新醫改啟動之前,村衛生室整建已經開始,百度可以找到一些地方“2008年村衛生室標準化建設的實施方案”,這就得從其它方面找依據。

  在1月7日召開的2008年全國衛生工作會議上,衛生部部長陳竺指出,要著力建設基本醫療衛生制度,現階段,建設基本醫療衛生制度的核心工作是努力建設和完善“四大體系”,即:覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系。

  而作為鄉村醫生出身的陳竺,2007擔任衛生部部長后,對基層醫療非常關心。

  2010年8月,衛生部印發了《診所基本標準》,并明確《診所基本標準》是地方各級衛生行政部門進行診所執業登記和校驗的重要依據。

  對于申請執業登記和校驗的診所,衛生行政部門應當按照《診所基本標準》進行現場檢查。對于達不到《診所基本標準》要求的,衛生行政部門不得予以登記和校驗。對于已取得《醫療機構執業許可證》,但不符合《診所基本標準》要求的診所,應當于2010年12月31日前完成整改。逾期不符合《診所基本標準》的,由登記機關注銷《醫療機構執業許可證》。同時要求,衛生所(室)、醫務室的基本標準參照診所的基本標準執行。

  2011年7月2號,國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見(國辦發〔2011〕31號)印發,要求實現村衛生室和鄉村醫生全覆蓋,縣級衛生行政部門根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃,綜合考慮服務人口、居民需求以及地理條件等因素,合理規劃村衛生室設置。原則上每個行政村設置1所村衛生室,人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設;鄉鎮衛生院所在地的行政村原則上不設村衛生室。各地就按照“原則上每個行政村設置1所村衛生室”的要求開始了村衛生室的“整合”行動。

  與之相伴隨的還有一項政策,就是鄉村行政機構改革,一個大趨勢就是合并,這種鄉村行政機構的整合迫使村衛生室被隨之整合。

  2014年6月3日開始試行的《村衛生室管理辦法(試行)》對村衛生室有了更明確具體的規定:

  

 

  1、村衛生室房屋建設規模不低于60平方米,服務人口多的應當適當調增建筑面積;

  2、村衛生室至少設有診室、治療室、公共衛生室和藥房;

  3、經縣級衛生計生行政部門核準,開展靜脈給藥服務項目的增設觀察室,根據需要設立值班室,鼓勵有條件的設立康復室;

  4、村衛生室不得設置手術室、制劑室、產房和住院病床。(第十七條)

  

 

  這一規定,也被確定為精準脫貧“基本醫療有保障”標準之一。

  而這種整合的結果是村衛生室看起來很美很標準,但運行狀況其實并不像外觀那樣美。由于整合后幾個村醫在一起,沒有辦法協調工作,很多村醫就自行離開了,而且離開的大多是技術水平強的,有執業醫師或執業助理醫師或鄉村全科執業助理醫師證的。

  

      第二招:基本藥物制度

 

  被新醫改列為當頭炮的就是基藥制度,一些醫改先鋒在推基藥制度時從鄉鎮衛生院開始,只用了三個月就進村上縣,而這個曾經被稱為神奇的制度帶給鄉村醫生的傷害實在是太大太大。簡單說就是鄉村醫生只能用目錄里的,只能由政府指定的評審企業送,只能以政府集中招標的價格零差率買,目錄內的人家送不來價格不管有多離譜質量甭管有多差,都與村醫無關。

  國家政策說,不管用多少,只要你聽話,不違反政策,都有補貼,但后來病人不干了,因為沒有藥,病人就不再選擇在衛生室看病了,不管你能不能看病。后來很多村醫也干不成了,索性離開單干。

  有媒體對這個神奇的制度有評價,說不使用基藥的原因是什么?無非幾個,一,想用的藥沒有,藥品是醫生的武器,關羽用大刀,張飛用長矛,他倆會互換武器嗎?二,要用的目錄里的藥沒貨,三,不掙錢,四,按說以政府的名義和藥企談,量大,價格應該很低,結果一些不加價比市場上的還貴。

  

      第三招:醫患糾紛

 

  很多人說,醫患糾紛是社會矛盾在醫療服務領域的體現,醫患糾紛不是醫患二者之間的事,因此單純從醫和患兩方面去努力,可能會是白下功夫。

  新醫改以來,由于醫改想解決老百姓看病難看病貴問題并沒有取得根本性成績,因此醫患糾紛并沒有減少,甚至有向農村蔓延的趨勢。由于曾經的“舉證責任倒置”的規定和“穩定是硬任務”的要求,醫療糾紛常常以和稀泥式調解,使得村衛生室的醫療風險成倍增加,村醫出于規避風險的考慮積極實行保護性醫療,醫療服務在多種因素的共同作用下迅速萎縮,有的村醫因為不明不白的醫療糾紛蒙受巨大的經濟損失,有的甚至出現被打被殺,有的出現自殺,一些村醫因為擔驚受怕索性離開。

  

      第四招:形式主義的簽約服務與公衛檔案

 

  最令人鄉村醫生頭痛的還有近幾年來越演越烈的形式主義,早前是基本公共衛生服務項目,要求做健康檔案,有相當多的服務人群本來就不在本地,為了應付上面檢查考核,為了不被扣補助,很無奈就做了很多“假”檔案;2016年,上面要求開展家庭醫生簽約服務,不得已又出了一波造假狂潮。

  當時出臺的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》要求家庭醫生簽約服務的主要目標是,2016年,在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務,鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破,優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群,以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年,家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上,重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年,力爭將簽約服務擴大到全人群,形成長期穩定的契約服務關系,基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

  顯然,這種大躍進式的簽約服務根本只會催生出形式主義。

  盡管吃過虧得了教訓之后,2018年方案中沒有再提簽約率,但其中規定:在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上,把工作重點向提質增效轉變。不要盲目追求簽約率,不要層層加碼,同時要采取措施避免簽約服務數量下滑。

  這實際上是要求,基層不要再盲目追求提高簽約率,而是專為鞏固簽約率。然而文件仍然要求“建檔立卡貧困人口簽約服務率達到100%”實際上也是不可能完成的。因為不管你做的怎么盡心盡力,總有一些人因為這樣那樣的原因不可能做到100%,而100%這種指標本身就不科學。

  最近,安徽省衛健委在有序整治市縣健康脫貧抬高標準的問題方面,要求未出臺“加碼”政策的,一律不得新出臺任何“加碼”政策。出臺“加碼”政策的確保4月20日前取得階段性整改成效,6月底之前全部穩妥調整到位。規范貧困人口家庭醫生簽約服務,改進簽約實施辦法。對有診療需求的應簽盡簽,對長期外出人員或其他難以履約的,不硬性要求100%簽約。

  盡管在醫改過程中,很多不靠譜的政策在推進中不斷完善,但被逼走了鄉村醫生也許因為傷了心注定不會再回來了,因此老徐這里做回望醫改之鄉村系列,也希望在今后制定關乎鄉村醫療衛生的改革政策時能深入基層做深入的調研,別再閉門造車,少些對基層人的傷害。

  


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